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必須お名前
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必須おなまえ（よみがな）
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必須メールアドレス
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任意電話番号
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必須電話回線の状況
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任意希望する連絡手段
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※お選びいただいた方法で担当よりご連絡いたします。
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必須生年月日
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必須年齢
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歳
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必須資産・収入の状況
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①現金 円
②預貯金 円
③電子マネー 円
④毎月の収入 円
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必須住民票の所在地
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必須現在の生活拠点
※実際に寝泊まりされている場所を教えて下さい
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必須上記で選んだ 【現在の生活拠点】 の場所を
『○○区□□のネットカフェ』などの形で教えて下さい
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必須本人以外の同居人数
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人
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必須家賃滞納の有無
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必須身分証
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必須相談したいこと
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必須 上記で選んだ中で、
相談したいことを少し具体的に教えて下さい
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必須ご相談の状況
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（相談している場合）窓口名・団体名
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必須社会保障制度の利用状況
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必須
