相談フォーム 必須お名前 必須おなまえ（よみがな） 必須メールアドレス 任意電話番号 必須電話回線の状況 発信・着信ともに可能発信のみ可能着信のみ可能近いうちに止まる可能性がある既に止まっている持っていない 任意希望する連絡手段 電話メール 必須生年月日 必須年齢 歳 必須資産・収入の状況 ①現金 円 ②預貯金 円 ③電子マネー 円 ④毎月の収入 円 必須現在地 ①住所 ②名称 必須現在の生活拠点 ネットカフェ・漫画喫茶・サウナ・個室ビデオ店車中泊駅・商業施設路上・公園・河川敷ホテル簡易宿泊所（ドヤ）行政の施設・シェルター自分・家族名義の家友人・知人名義の家勤め先名義の家その他 必須同居人数 人 必須家賃滞納の有無 滞納していない滞納している 必須身分証 マイナンバーカード住民基本台帳カードパスポート運転免許証健康保険被保険者証身体障害者手帳精神障害者保健福祉手帳療育手帳いずれも持っていない 必須相談したいこと 急ぎ宿泊先を確保したい急ぎ食料がほしい生活について相談したい住まいについて相談したい仕事について相談したい法律・制度について相談したい医療・健康について相談したい知人・家族について相談したい生活保護を利用したい生活保護以外の制度を利用したいその他 必須いま一番困っていることを教えてください 必須今後の希望を教えてください 必須ご相談の状況 福祉事務所など公的な窓口で相談している他団体に相談している相談していない 窓口名・団体名 必須社会保障制度の利用状況 生活保護老齢年金障害年金自立支援医療住宅確保給付金失業手当児童扶養手当いずれも利用していない 必須個人情報取扱方針に同意する
